Um resumo de 15 instrumentos diagnósticos utilizados para avaliação do Transtorno do Espectro do Autismo

  • Modified Checklist for Autism in Toddlers – M-CHAT-R/F – Deborah Fein, Marianne Barton, 2009 – Traduzida por Dra. Rosa Miranda Resegue

O uso da M-CHAT-R/F é obrigatória para crianças em consultas pediátricas de acompanhamento realizadas pelo Sistema Único de Saúde (SUS), segundo a  lei 13.438/17. As respostas aos itens da escala levam em conta observações dos pais com relação ao comportamento do filho. A soma total dos pontos vai indicar a presença de sinais do TEA, mas não necessariamente confirmam o diagnóstico preciso. A escala classifica as crianças avaliadas em três níveis: baixo, moderado e alto risco.

  • Childhood Autism Rating Scale – CARS (Escala de avaliação para Autismo Infantil) – Schopler et al., 1980.

A CARS é baseada nas definições de autismo apresentadas por Rutter, Ritvo e Freeman. Os aspectos comuns entre essas definições são: i) desenvolvimento social comprometido em relação às pessoas, objetos e acontecimentos; distúrbio da linguagem e habilidades cognitivas; início precoce do transtorno, antes dos 30 meses de idade. A escala é um instrumento para observações comportamentais, sendo administrada na primeira sessão de diagnóstico. É composta por 15 itens, sendo que cada um deles é  pontuado num continuum, variando do normal para gravemente anormal, todos contribuindo igualmente para a pontuação total. De acordo com o manual da CARS, o autismo é caracterizado por um resultado de 30 pontos, em uma escala que varia de 15 a 60 pontos, sendo que o intervalo entre 30 e 36,5 é definido como característico de autismo moderado. O que se apresenta entre 37-60 pontos é definido como autismo grave.

  • Escala de Traços Autísticos – ATA (Avaliação de Traços Autísticos) – Ballabriga et al., 1994; adapt. Assumpção et al.,  1999.

Esta escala, embora não tenha o escopo de avaliar especificamente uma função psíquica, é utilizada para avaliação de uma das patologias mais importantes da Psiquiatria Infantil – o Autismo. Seu ponto de corte é de 15. Pontua-se zero se não houver a presença de nenhum sintoma, 1 se houver apenas um sintoma e 2 se houver mais de um sintoma em cada um dos 36 itens, realizando-se uma soma simples dos pontos obtidos.

  • Avaliação de Tratamentos do Autismo – ATEC (Autism Treatment Evaluation Chechlist) – Bernard Rimland, Ph.D. e Stephen M. Edelson, Ph.D, 1995.

A Checklist de Avaliação do Tratamento do Autismo, ou ATEC, é uma das ferramentas de avaliação mais utilizadas na comunidade do autismo. A lista de verificação é projetada para avaliar a eficácia dos tratamentos, bem como para monitorar como um indivíduo progride ao longo do tempo. O ATEC é usado por pais e pesquisadores, bem como por escolas, clínicas médicas e comportamentais e companhias de seguros. Mais de meio milhão de ATECs foram concluídos nas últimas duas décadas.  O ATEC contém um total de 77 questões classificadas em quatro subescalas: Fala / Linguagem / Comunicação, Sociabilidade, Sensibilidade Sensorial / Cognitiva e Física / Saúde / Comportamento.  Além do inglês, o ATEC está disponível em 20 idiomas diferentes, como português, chinês, tcheco, japonês, francês, italiano e espanhol. Esta escala não tem padronização brasileira, portanto não é uma escala reconhecida pelo Conselho Federal de Psicologia.

  • Autism Behavior Checklist – ABC ou ICA (Lista de Checagem de Comportamento Autístico) -Krug et al., 1980

O ABC ou ICA é um questionário constituído por 57 itens, elaborados para avaliação de comportamentos autistas em população com retardo mental, que tem ajudado na elaboração de diagnóstico diferencial de autismo. Esta lista de verificação foi desenvolvida a partir do registro de comportamentos, selecionados de nove instrumentos utilizados para se identificar o autismo. Os itens desta escala, na forma de descrições comportamentais, foram agrupados em 5 áreas de sintomas: sensorial, relacionamentos, uso do corpo e de objetos, linguagem, e habilidades sociais e de auto-ajuda. A análise da escala propõe 17 itens comportamentais pontuados com nota 4, que são considerados altamente indicadores de autismo, 17 itens pontuados com nota 3, 16 itens pontuados com nota 2, e 7 itens comportamentais com nota 1, considerados pouco indicadores de autismo. O resultado médio dos estudos de validação do instrumento  é 78 pontos para o autismo e 44 pontos para o retardo mental grave. O ABC, aparentemente, é capaz de identificar sujeitos com altos níveis de comportamento autista.

  • Autism Diagnostic Observation Schedule – ADOS ou ADOS2  (Protocolo de Observação para Diagnóstico de Autismo) – Lord et al., 1989.

A Escala de Observação para o Diagnóstico de Autismo 2 (ADOS-2) é uma avaliação padronizada e semiestruturada da comunicação, da interação social e jogo ou uso criativo de materiais para pessoas suspeitas de terem Perturbações do Espetro do Autismo. A escala está estruturada em cinco módulos (t, 1, 2, 3 e 4), cada um específico para determinada idade e nível de linguagem. O ADOS2 e ADIR são escalas consideradas “padrão ouro” na literatura internacional para auxiliar no diagnóstico de autismo, contudo suas traduções para o português não são oficiais, infelizmente não há padronização na população brasileira. O ADOS é um protocolo padronizado de observação e avaliação dos comportamentos sociais e da comunicação da criança e do adulto autista, originalmente planejado para pessoas com idade mental de 3 anos ou mais. Esta escala não tem padronização brasileira, portanto não é uma escala reconhecida pelo Conselho Federal de Psicologia.

  • Autism Diagnostic Interview-Revised – ADI-R (Entrevista Diagnóstica para Autismo Revisada) –  Lord, Rutter, & Le Couteur, 1994.

A aplicação da ADI, que deve ser administrada junto aos pais, com o objetivo de obter descrições detalhadas dos comportamentos que são necessários para o diagnóstico diferencial de TEA. A versão original da ADI foi planejada com propósitos de pesquisa e visando completar a avaliação comportamental de sujeitos com idade cronológica de 5 anos, e idade mental de pelo menos 2 anos. A versão revisada, foi resumida e modificada para adequar-se a crianças com idade mental de aproximadamente 18 meses até a vida adulta, e está vinculada aos critérios do DSM-V e da CID-10. O ADOS2 e ADIR são escalas consideradas “padrão ouro” na literatura internacional para auxiliar no diagnóstico de autismo, contudo suas traduções para o português não são oficiais, infelizmente não há padronização na população brasileira. A ADI-R, consiste numa entrevista estruturada com 93 questões, que permite aos profissionais analisar, através dos pais ou cuidadores, a sintomatologia relacionada com as perturbações do espectro autista. Esta escala não tem padronização brasileira, portanto não é uma escala reconhecida pelo Conselho Federal de Psicologia.

  • Autism Screening Questionnaire – ASQ ou SQS (Questionário de Triagem para Autismo) – Rutter et al., 1999.

O ASQ consiste em 40 questões extraídas da ADI-R, que foram modificadas para tornarem-se mais compreensíveis aos pais.  Há questões sobre as áreas abordadas pela ADI-R relativas à interação social recíproca, comunicação e linguagem, padrões de comportamento estereotipados e repetitivos, além de questões sobre o funcionamento atual da linguagem. Duas versões do questionário foram projetadas, uma para crianças menores de 6 anos e outra para crianças com 6 anos ou mais. As questões recebem pontuação “0” para ausência de anormalidade ou “1” para a presença dela. A pontuação total varia de “0” a “39” para indivíduos com linguagem verbal e até “34” quando as questões sobre linguagem forem inaplicáveis. A nota de corte “15” é considerada pontuação padrão ótima para a diferenciação do transtorno do espectro autístico, e acima de “22” pode diferenciar autismo de outros diagnósticos.

  • Inventário Portage Operacionalizado – Williams e Aiello, 2001.

No Portage a criança é avaliada em cinco áreas:socialização, cognição, linguagem, autocuidados e desenvolvimento motor. É específico para a faixa etária de 0 a 6 anos e é composto por 5 áreas: desenvolvimento motor, linguagem, socialização, autocuidados e cognição. Esta fase é muito importante porque além de coletar informações a respeito da criança e sua família, é o momento de discussão e elaboração do processo de intervenção domiciliar ou escolar. Esta escala é valida no Brasil.

  • Perfil Psicoeducacional – (PEP-3) – Schopler, Reichler, Bashford, Lansing & Marcus, 1990

O PEP-R  é um instrumento de avaliação da idade de desenvolvimento de crianças com autismo ou com outros transtornos da comunicação. Serve como alicerce para a elaboração de um planejamento psicoeducacional de acordo com os pressupostos teóricos do modelo TEACCH. Foi concebido para identificar padrões de aprendizagem irregulares e idiossincráticos, destinando-se a crianças cuja faixa etária vai de um a doze anos. As áreas avaliadas são: coordenação motora ampla, coordenação motora fina, coordenação visuo-motora, percepção, imitação, performance cognitiva e cognição verbal. Para cada área foi desenvolvida um escala específica com tarefas a serem realizadas.  Esta escala é valida no Brasil.

  • Escala Vineland I e II – ECAV – Sara S. Sparrow, Domenic V. Cicchetti, David A. Balla, 1998.

A Vineland avalia o comportamento adaptativo desde o nascimento até à idade adulta. Os conteúdos e escalas da Vineland-II estão organizados em 4 grandes domínios que se subdividem em 11 subdomínios. A sua aplicabilidade é bastante vasta, justificando-se a sua utilização sempre que seja necessária uma avaliação da funcionalidade do sujeito. Esta escala não tem padronização brasileira, portanto não é uma escala reconhecida pelo Conselho Federal de Psicologia.

  • VB-MAPP – Marcos do Comportamento Verbal Programa de Avaliação e Colocação

A sigla significa Avaliação de Marcos do Comportamento Verbal e Programa de Nivelamento, utilizado para avaliação do repertório inicial em intervenções com ABA. Esse instrumento compreende 170 marcos de desenvolvimento subdivididos em três níveis, que vão de zero a 48 meses de idade. Dentro de cada divisão, existem diferentes habilidades, tais quais mando, tato, imitação motora, habilidades de grupo e pré-acadêmicas. Além disso, são avaliadas 24 possíveis barreiras para o aprendizado, como comportamento hiperativo e baixo contato visual. O VB-MAPP disponibiliza uma avaliação de transição, na qual a junção de habilidades e barreiras ajuda a identificar os fatores determinantes para as dificuldades de aprendizado daquela criança. Ainda há uma ferramenta chamada “análise de tarefas e rastreamento de habilidades”, com a qual é possível maior detalhamento das habilidades esperadas, chegando a cerca de 900. Por fim, tem-se acesso a um plano de ensino individualizado que propiciará o nivelamento.

  • Checklist Curriculum do Modelo Denver de Intervenção Precoce Para Crianças Pequenas com Autismo – ESDM (versão em português)

A implementação de planos de tratamento individualizados segundo o Modelo Denver de Intervenção Precoce em Crianças com Autismo requer, para cada criança, o uso desta ferramenta de avaliação muito completa, tem como objetivo a promoção da linguagem, da aprendizagem e da socialização.

  • Protocolo PREAUT – (Programme Recherche Evaluation Autisme)

O protocolo de sinais Preaut auxilia os profissionais da saúde e educação a identificarem indícios de que o bebê tenha o risco de uma evolução autística a partir do quarto mês e antes dos três anos. Secundariamente, toda vez que pesquisamos sinais de risco de autismo, podemos encontrar outros sinais que levem a outros transtornos de desenvolvimento.

  • Protocolo IRDI – Indicadores de Risco para Desenvolvimento Infantil de 0 a 18 meses

O protocolo IRDI tem sido utilizado na realidade brasileira em pesquisas para demonstrar a correlação entre risco e presença de alteração de humor materno , dificuldades com a constituição do papel materno; prolongamento do aleitamento materno e dificuldades na transição alimentar; a menor produção de fala entre 13 e 16 meses. O IRDI é um instrumento de leitura e não um checklist. Não se pode aplicá-lo como um questionário, pois o profissional é convocado a observar a dupla mãe/bebê e a conversar com a mãe para então poder proceder a uma leitura do que percebeu e, depois da consulta, preencher se o indicador está presente, ausente ou se não foi possível verificá-lo. Além disso, a concepção do IRDI retoma em cada faixa etária as mesmas questões, por meio de diferentes situações, propondo com a aplicação da faixa etária atual e da faixa etária pregressa uma leitura a posteriori, tal qual preconiza a psicanálise. Não pode ser aplicado automaticamente como seria ticar em uma lista: seu uso requer um raciocínio clínico.

Fonte: https://institutoinclusaobrasil.com.br/instrumentos-diagnosticos-para-avaliar-o-autismo-tea/

Video Modelagem (MV) para ensino de habilidades de comunicação

A modelagem em vídeo (MV) é considerada uma prática baseada em evidências para indivíduos com TEA pelo fato desta população preferir e responder melhor às estratégias de ensino por meio de pistas visuais. A revisão bibliográfica em anexo discute os resultados das intervenções que implementaram a MV para ensinar habilidades de comunicação para indivíduos com TEA. Em 11 estudos avaliados entre 2010 e 2016, há evidências suficientes para concluir que a MV é um procedimento indicado para ensinar uma variedade de habilidades comunicativas para crianças com TEA.

Para acessar o trabalho completo acesse este link

Novo estudo publicado (abril, 2020) recomenda 25 horas de intervenção semanal

Estudo publicado em abril com mais de 805 crianças entre 3 e 6 anos de idade com TEA no Canadá e EUA apontou que a maioria está recebendo, seis meses após seu diagnóstico, pouco mais de 5 horas de terapias semanais, e o recomendada naqueles países é de 25 horas por semana. Um terço destas crianças iniciou intervenções com terapia comportamental, a que mais tem eficácia comprovada por evidências científicas, segundo a Academia Americana de Psiquiatria da Criança e do Adolescente.

Um painel de especialistas organizado pela Autism Intervention Research Network on Behavioral Health recomenda pelo menos 25 horas por semana dessas terapias. Porém, entre as crianças deste novo estudo, apenas 14% delas estavam recebendo este mínimo semanal — e cerca de 47% estavam recebendo menos de 5 horas por semana. Em relação a especialidade da terapia, a divisão foi de 77% com fonoaudiólogos, 67% com terapia ocupacional e apenas 33% com terapia comportamental.

Fonte: ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32238536.

Implementação de Programas de Treinamento Parental (TP) digital

Um Programa de TP usando ao aplicativo ODAPP deve facilitar o trabalho de co-terapeuta dos pais e, ao mesmo tempo, facilitar o acompanhamento pelos profissionais. Muito embora criado para o ambiente do consultório para organizar manuais e folhas de registro, cada vez mais tem cumprido um papel importante fora do ambiente clínico. É por isso que o aplicativo organiza as atividades em MANUAIS – PROGRAMAS – ATIVIDADES assim como uma biblioteca organiza seus livros em estantes, temas e ordem alfabética:

  • MANUAL: contém PROGRAMAS
  • PROGRAMA: contém ATIVIDADES
  • ATIVIDADE: as intervenções que serão executadas nas crianças

Cada atividade acompanha uma folha de registro associada automaticamente à atividade quando ela é criada. Confira sua versão do aplicativo para conhecer os protocolos de registro disponíveis e como personalizá-los. Para todas as versões, uma AGENDA personalizada pode ser criada para cada paciente seguir sua rotina diária de atividades (check-list).

Ao iniciar uma atividade prepare o ambiente e tenha em mente as dicas sobre “previsibilidade e intencionalidade” e “manutenção das habilidades alcançadas” do último post. Possivelmente o terapeuta adicionou um video ou imagem como modelo para cada atividade registrada além da descrição textual.

Siga o roteiro de atividades no menu AGENDA e não deixe de fazer as anotações nas folhas de registro abaixo de cada atividade. Toda evolução é registrada no menu PROGRESSO. Tanto profissional quanto cuidador têm a mesma visão do progresso com informações numéricas e percentuais dos PROGRAMAS E MANUAIS executados. Data e horário de início e finalização de cada programa de atividades, bem como os percentuais de realização e sucesso alcançados. Adaptações que precisam ser feitas nas atividades são possíveis a partir da constatação da evolução no decorrer do processo terapêutico.

Os planos de intervenção remota, assim como a intervenção presencial, são individuais e personalizados, muito embora o profissional conte com recursos dentro do aplicativo que permitem aproveitar textos, videos e imagens aumentando sua produtividade na elaboração de materiais terapêuticos. Eleger metas simples e graduais garantem o sucesso do programa de TP usando o aplicativo ODAPP, uma vez que favorecem o engajamento dos pais aos assistirem os avanços e as metas serem, sucessivamente, alcançadas. Por isso, o protocolo de registro padrão consiste de dizer se a atividade foi realizada ou não, com sucesso ou não e se com ajuda ou não.

Vale lembrar que, independente das dificuldades da criança e dos pais em fazer as intervenções em casa ou o professor na escola, com orientação adequada e registro das ações no aplicativo ODAPP, todos se mostram capazes em realizar as intervenções. Então, se necessário, aumente o número de orientações parentais, apresente exemplos práticos e enfatize os sucessos dos pais em diferentes situações.

Algumas referências científicas acerca do Treinamento Parental (TP)

O TP [1] [2] [3] [4] é um método de trabalho para treinamento e posterior aplicação dos conhecimentos adquiridos diretamente na criança pelos pais. Ao dotarmos esses cuidadores de conhecimento técnico-prático para lidar com crianças com TEA, principalmente nas atividades da vida diária (AVD) em casa, possibilitamos não só o aumento da frequência e intensidade do tratamento como também devolvemos aos pais a confiança, motivação e autonomia para participarem ativamente do tratamento. Temos que destacar o vínculo natural que existe entre pais e filhos, o que aumenta as chances de interação e engajamento entre eles.

Quando os pais são bem treinados para lidar com as dificuldades e potencialidades das crianças são esperados inúmeros benefícios no funcionamento adaptativo dela, bem como, há uma diminuição dos comportamentos inadequados e comprometimentos sócio-cognitivos. Há uma melhora na qualidade de vida de toda a família.

Um trabalho [5] bem interessante sobre TP pode ser encontrado em Wong et al. (2014) que identificaram 27 práticas comprovadas cientificamente como de alta eficácia para o tratamento dos TEA e, dentre estas práticas, está a intervenção implementada ou mediada pelos pais. A literatura traz inúmeras evidências da importância e eficiência do TP, de modo que o treino é parte dos programas de tratamentos baseados na Análise do Comportamento Aplicada (ABA), sendo um dos pilares mais importantes da intervenção.

Referências

[1] Andrade, A.A., Oliveira, A.L. & Teixeira, I. A. (2017) Treinamento de pais. In: Walter Camargos Jr et col.(orgs) Intervenção precoce no autismo. Belo Horizonte: Editora Artesã, 1ª edição.

[2] Bagaiolo, L. & Pacífico, C.R. (2018) Orientação e treino de pais. In: Cintia Perez Duarte, Luciana Coltri e Silva & Renata de Lima Velloso (orgs). Estratégias da Análise do Comportamento Aplicada para pessoas com Transtorno do Espectro do Autismo. São Paulo: Memnon, 1ª edição.

[3] Kenyon, P.B. (2018) Ensino em ambientes naturais. In: Cintia Perez Duarte, Luciana Coltri e Silva & Renata de Lima Velloso (orgs). Estratégias da Análise do Comportamento Aplicada para pessoas com Transtorno do Espectro do Autismo. São Paulo: Memnon, 1ª edição.

[4] Oliveira, J. J. M. Intervenção centrada na família: influência nas habilidades comunicativas e interativas da criança com Transtorno do Espectro Autista e no empoderamento parental. Dissertação de mestrado. Rio Grande do Sul: Universidade Federal de Santa Maria.

[5] Wong, C., Odom, S.L., Hume, K.A. et al. (2014) Evidence-based practices for children, youth and young adults with Autism Spectrum Disorder. Chapel Hill: The University of North Carolina, Frank Porter Graham Child Development Institute, Autism Evidence-based practice review group.

Notas da CIRCULAR ABPMC

“A Intervenção Comportamental baseada em ABA oferece à pessoa diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista uma melhora na comunicação, refinamento das relações sociais, ampliação de repertório global e desenvolvimento de autonomia. Favorece também a redução de comportamentos não adaptativos, tais como estereotipias, agressividade, ecolalias, entre outros, ou mesmo substituição por outros comportamentos socialmente aceitáveis que desempenhem a mesma função, mas com mais eficiência. Possibilita ao paciente equiparar-se aos seus pares, dando-lhe qualidade de vida, direito de igualdade, respeitando princípios constitucionais, tais como: dignidade da pessoa humana, direito à saúde, direito à vida, tão caro à sociedade.”

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Notas da CIRCULAR ABPMC

“Para dar conta de uma intervenção desta magnitude, o serviço prestado precisa ser organizado de maneira que haja uma equipe de profissionais com diferentes formações. Desta forma, um serviço adequado tipicamente conta com: a) um Analista do Comportamento Supervisor, que é responsável por desenvolver e gerenciar a intervenção; b) um Analista do Comportamento Assistente, responsável por auxiliar o Supervisor a operacionalizar a implementação da intervenção e c) Aplicadores ou Técnicos, que são as pessoas responsáveis pela aplicação direta de procedimentos elaborados pelo Supervisor viabilizando o número de horas necessários para a intervenção acontecer. Tanto o Analista do Comportamento Assistente, quanto o Aplicador/Técnico não tem autonomia na tomada de decisão e direcionamento da intervenção, necessitando imprescindivelmente do direcionamento de um Analista do Comportamento Supervisor. Desta forma, um serviço deve contar com no mínimo o Supervisor e um outro profissional ou aplicador”.

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Notas da CIRCULAR ABPMC

“O planejamento da intervenção envolve necessariamente uma avaliação que descreve o repertório de entrada do indivíduo, ou seja, as habilidades já existentes, deficitárias ou em excesso por ele(a) apresentadas. Esta avaliação serve de base para a descrição das metas a serem alcançadas e progressivamente evoluídas. Além disto são utilizadas estratégias que visam a generalização das habilidades aprendidas e uma carga-horária de intervenção que torne possível a efetivação do trabalho. As intervenções são, por tanto, absolutamente individualizadas.

O alcance destas metas é aferido a partir dos dados coletados pelos terapeutas durante a execução da intervenção. Estes dados são fundamentais na tomada de decisão em relação a intervenção propriamente dita e à avaliação da efetividade do processo como um todo.

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Notas da CIRCULAR ABPMC

“A Intervenção Comportamental baseada em ABA – termo este adequado a ser utilizado, envolve uma série de análises e práticas guiadas por cientificidade e, por essa razão, passiveis de serem replicadas. Como toda intervenção baseada em ciência, requer qualificação profissional de quem irá promovê-la. A estrutura da intervenção pode ser Abrangente ou Focal. Na primeira são alvos de intervenção habilidades em diferentes áreas do desenvolvimento de maneira simultânea, por exemplo o desenvolvimento de habilidades Sociais, Cognitivas, de Linguagem e a resolução de comportamentos problemáticos. Na segunda, profissionais ultra especializados focam em uma ou duas áreas especificas como alvo da intervenção, por exemplo a redução de comportamento agressivo/problemático.”

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