A juíza Thereza Cristina Costa Rocha Gomes, da 13ª Vara Cível de Natal, determinou que a Unimed Natal autorize e custeie, no prazo de até 72h, terapia com psicólogo e fonoaudiólogo pelo método ABA (Terapia ABA é a principal estratégia, com base em evidências científicas, no trabalho com crianças do espectro autista), sendo três sessões semanais de intervenção comportamental com neuropsicólogo pelo método ABA, para uma criança que foi diagnosticada com autismo.
Além disso, o plano de saúde deve autorizar e custear quatro horas semanais com fonoaudiólogo pelo método ABA, por tempo indeterminado, até que sobrevenha nova avaliação médica que indique a descontinuidade do tratamento, sob pena de multa única no valor de R$ 50 mil, e sem prejuízo do bloqueio online de numerários suficientes para a cobertura do tratamento pleiteado. A decisão é em caráter liminar (tutela de urgência).
Os pais do garoto afirmaram que ele tem dois anos e cinco meses de idade e é diagnosticado como portador do Transtorno do Espectro do Autismo (TEA), apresentando prejuízo significativo na interação social e na comunicação, interferindo ainda na sua capacidade funcional autônoma.
Alegaram também que após a análise médica do pediatra, neuropsicóloga e fonoaudióloga constatou-se que o menino precisa submeter-se ao tratamento com o método ABA, diante dos bons resultados apresentados e por ser fundamental a recuperação da criança e melhora na qualidade de vida.
Por fim, disseram que, após o diagnóstico da doença, solicitou ao plano de saúde a cobertura de todos os custos para o tratamento requisitado pela equipe multidisciplinar e médico pediatra (Terapia ABA). Contudo, foi negada a solicitação, sob o argumento de que os procedimentos solicitados não constam no rol da Agência Nacional de Saúde.
Decisão
Ao consultar os autos, a magistrada Thereza Cristina Rocha Gomes entendeu que ficou comprovado o vínculo jurídico entre o autor e a Unimed, conforme carteira do plano anexada aos autos e de acordo com o documento relacionado à recusa do procedimento.
Segundo a juíza, a justificativa para a recusa foi o fato da técnica ABA não estar contemplada no rol de Procedimentos e Eventos de Saúde, publicado pela ANS. Entretanto, analisando a documentação trazida aos autos, ela concluiu que a recusa do plano não merece prosperar.
Isto porque o rol constante na RN nº 387/2015 da ANS é de procedimentos mínimos obrigatórios, não sendo cabível a negativa de atendimento com a fundamentação de não previsão naquele rol quando a medida é essencial e a mais adequada ao êxito do tratamento médico, sob pena de desvirtuar a própria finalidade do contrato, que é a preservação da vida e da incolumidade paciente.
A Lei nº 12764/2012 determina a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes.
Fonte: http://agorarn.com.br/cidades/plano-de-saude-e-condenado-custear-tratamento-de-crianca-com-autismo/